Enoxaparina 60 mg/0, 6 mL injetável para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia / Enoxaparin 60 mg/0. 6 mL injectable for the prevention of venous thromboembolism in pregnant women with thrombophilia

CONTEXTO: O tromboembolismo venoso (TEV) associado à gravidez, incluindo trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP), embora incomum, continua sendo causa importante de morbimortalidade. Por ser uma condição próinflamatória com ativação de células endoteliais, as gestantes apresentam um risco maior de TEV quando comparado com mulheres não grávidas. Mulheres com trombofilia e aquelas que se submetem à cesariana representam a maioria das pacientes com TEV pós-parto. Atualmente, o Brasil possui um Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de Profilaxia do Tromboembolismo Venoso em Gestantes com Trombofilia. O PCDT foi publicado por meio da Portaria Conjunta SAES-SCTIE nº 04, de 12 de fevereiro de 2020 e preconiza o uso do medicamento enoxaparina para prevenção e tratamento do tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia. Entretanto, a apresentação de 60 mg/0,6 mL de enoxaparina, necessária para uma dose precisa em grávidas ou puérperas com trombofilia com massa corporal acima de 90 kg com indicação de anticoagulação profilática ou em grávidas ou puérperas com trombofilia e indicação de esquema de anticoagulação plena, independentemente do peso corporal, atualmente não está disponível no SUS. TECNOLOGIA: Enoxaparina sódica 60 mg/0,6 mL injetável. PERGUNTA: A enoxaparina 60 mg/0,6mL é eficaz, efetiva e segura em grávidas ou puérperas com trombofilia com massa corporal acima de 90 kg que estiverem em tratamento com esquema de anticoagulação profilática ou em gestantes com indicação esquema de anticoagulação plena, independentemente do peso corporal? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Foram incluídos 4 estudos descritos em 5 referências, sendo 02 ensaios clínicos randomizados (ECR) e dois estudos observacionais do tipo coorte retrospectiva. Os estudos apontam que não há diferenças significativas para os desfechos de eficácia, efetividade e segurança entre a dose mínima e o ajuste de dose de enoxaparina na Prevenção de Tromboembolismo Venoso em Gestantes com Trombofilia. Para o desfecho mais relevante que corresponde ao número de nascidos vivos por gestação, a meta-análise incluiu 165 gestantes recebendo enoxaparina com dose ajustada e 155 gestantes recebendo 40 mg/dia de enoxaparina em dose fixa. O resultado agrupado dos dois ECRs gerou um RR de 0,95 sem diferença estatisticamente significante entre os grupos no modelo de efeitos randômicos, (IC95% = 0,86 ­ 1,04; I 2 = 0%; p = 0,55). Nos efeitos indesejáveis da tecnologia, ambas as doses de enoxaparina indicam ser seguras e bem toleradas (Anexo 1). ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Foi adotado um horizonte temporal de cinco anos (2021 a 2025). No cenário mais conservador, a análise de impacto orçamentário evidenciou uma economia de R$ 55.369.020,00 diante da incorporação da enoxaparina 60 mg/0,6 mL no SUS (Anexo 2). MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Não foram detectadas tecnologias para compor o esquema terapêutico de prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia. No Brasil, a enoxaparina não está sob proteção patentária. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Considerou-se que a enoxaparina 60 mg/0,6 mL mostra-se como uma alternativa segura quando comparada à dose mínima de 40 mg/0,4 mL. Ademais, a incorporação da enoxaparina 60 mg/0,6 mL pode levar à economia de R$ 55.369.020,00 ao longo de cinco anos. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: O Plenário da Conitec, em sua 96ª Reunião Ordinária, no dia 07 de abril de 2021, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar favorável à incorporação da enoxaparina 60 mg/0,6 mL injetável para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia no SUS. Os membros da Conitec consideraram que a incorporação desta nova apresentação de enoxaparina é necessária para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com sobrepeso ou com indicação de anticoagulação plena. Além disso, considerou-se que essa incorporação potencialmente irá representar economia para o Sistema Único de Saúde. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 16 contribuições, sendo 8 técnico-científicas e 8 sobre experiência ou opinião. A grande maioria destas concordou da recomendação inicial da Conitec. Ao final, o Plenário da Conitec entendeu que não foram apresentadas novas evidências que mudassem seu entendimento sobre o tema, fazendo com que sua recomendação preliminar fosse mantida. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: O Plenário da Conitec, em sua 98ª Reunião Ordinária, no dia 09 de junho de 2021, deliberou por unanimidade recomendar a incorporação da enoxaparina 60 mg/0,6 mL injetável para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia. Assim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 622/2021. DECISÃO: Incorporar a enoxaparina 60 mg/0,6 mL injetável para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme a Portaria nº 35, publicada no Diário Oficial da União nº 127, seção 1, página 143, em 08 de julho de 2021.

Informe diário de evidências COVID-19: busca realizada em 9 de julho de 2020 / COVID-19 daily evidence report: search conducted on July 9, 2020

O Informe Diário de Evidências é uma produção do Ministério da Saúde que tem como objetivo acompanhar diariamente as publicações científicas sobre tratamento farmacológico e vacinas para a COVID-19. Dessa forma, são realizadas buscas estruturadas em bases de dados biomédicas, referentes ao dia anterior desse informe. Não são incluídos estudos pré-clínicos (in vitro, in vivo, in silico). A frequência dos estudos é demonstrada de acordo com a sua classificação metodológica (revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, coortes, entre outros). Para cada estudo é apresentado um resumo com avaliação da qualidade metodológica. Essa avaliação tem por finalidade identificar o grau de certeza/confiança ou o risco de viés de cada estudo. Para tal, são utilizadas ferramentas já validadas e consagradas na literatura científica, na área de saúde baseada em evidências. Cabe ressaltar que o documento tem caráter informativo e não representa uma recomendação oficial do Ministério da Saúde sobre a temática. Foram encontrados 23 artigos.

Informe diário de evidências COVID-19: busca referente aos dias 11, 12 e 13 de julho de 2020 / COVID-19 daily evidence report: search for July 11, 12 and 13, 2020

O Informe Diário de Evidências é uma produção do Ministério da Saúde que tem como objetivo acompanhar diariamente as publicações científicas sobre tratamento farmacológico e vacinas para a COVID-19. Dessa forma, são realizadas buscas estruturadas em bases de dados biomédicas, referentes ao dia anterior desse informe. Não são incluídos estudos pré-clínicos (in vitro, in vivo, in silico). A frequência dos estudos é demonstrada de acordo com a sua classificação metodológica (revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, coortes, entre outros). Para cada estudo é apresentado um resumo com avaliação da qualidade metodológica. Essa avaliação tem por finalidade identificar o grau de certeza/confiança ou o risco de viés de cada estudo. Para tal, são utilizadas ferramentas já validadas e consagradas na literatura científica, na área de saúde baseada em evidências. Cabe ressaltar que o documento tem caráter informativo e não representa uma recomendação oficial do Ministério da Saúde sobre a temática. Foram encontrados 14 artigos.

Informe diário de evidências COVID-19: busca realizada em 15 de julho de 2020 / COVID-19 daily evidence report: search conducted on July 15, 2020

O Informe Diário de Evidências é uma produção do Ministério da Saúde que tem como objetivo acompanhar diariamente as publicações científicas sobre tratamento farmacológico e vacinas para a COVID-19. Dessa forma, são realizadas buscas estruturadas em bases de dados biomédicas, referentes ao dia anterior desse informe. Não são incluídos estudos pré-clínicos (in vitro, in vivo, in silico). A frequência dos estudos é demonstrada de acordo com a sua classificação metodológica (revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, coortes, entre outros). Para cada estudo é apresentado um resumo com avaliação da qualidade metodológica. Essa avaliação tem por finalidade identificar o grau de certeza/confiança ou o risco de viés de cada estudo. Para tal, são utilizadas ferramentas já validadas e consagradas na literatura científica, na área de saúde baseada em evidências. Cabe ressaltar que o documento tem caráter informativo e não representa uma recomendação oficial do Ministério da Saúde sobre a temática. Foram encontrados 14 artigos e 6 protocolos.

Informe diário de evidências COVID-19: busca realizada em 23 de julho de 2020 / COVID-19 daily evidence report: search conducted on July 23, 2020

O Informe Diário de Evidências é uma produção do Ministério da Saúde que tem como objetivo acompanhar diariamente as publicações científicas sobre tratamento farmacológico e vacinas para a COVID-19. Dessa forma, são realizadas buscas estruturadas em bases de dados biomédicas, referentes ao dia anterior desse informe. Não são incluídos estudos pré-clínicos (in vitro, in vivo, in silico). A frequência dos estudos é demonstrada de acordo com a sua classificação metodológica (revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, coortes, entre outros). Para cada estudo é apresentado um resumo com avaliação da qualidade metodológica. Essa avaliação tem por finalidade identificar o grau de certeza/confiança ou o risco de viés de cada estudo. Para tal, são utilizadas ferramentas já validadas e consagradas na literatura científica, na área de saúde baseada em evidências. Cabe ressaltar que o documento tem caráter informativo e não representa uma recomendação oficial do Ministério da Saúde sobre a temática. Foram encontrados 21 artigos e 8 protocolos.

Informe diário de evidências COVID-19: busca realizada em 29 de julho de 2020 / COVID-19 daily evidence report: search conducted on July 29, 2020

O Informe Diário de Evidências é uma produção do Ministério da Saúde que tem como objetivo acompanhar diariamente as publicações científicas sobre tratamento farmacológico e vacinas para a COVID-19. Dessa forma, são realizadas buscas estruturadas em bases de dados biomédicas, referentes ao dia anterior desse informe. Não são incluídos estudos pré-clínicos (in vitro, in vivo, in silico). A frequência dos estudos é demonstrada de acordo com a sua classificação metodológica (revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, coortes, entre outros). Para cada estudo é apresentado um resumo com avaliação da qualidade metodológica. Essa avaliação tem por finalidade identificar o grau de certeza/confiança ou o risco de viés de cada estudo. Para tal, são utilizadas ferramentas já validadas e consagradas na literatura científica, na área de saúde baseada em evidências. Cabe ressaltar que o documento tem caráter informativo e não representa uma recomendação oficial do Ministério da Saúde sobre a temática. Foram encontrados 16 artigos e 3 protocolos.

Informe diário de evidências COVID-19: busca realizada em 5 de junho de 2020 / COVID-19 daily evidence report: search conducted on June 5, 2020

O Informe Diário de Evidências é uma produção do Ministério da Saúde que tem como objetivo acompanhar diariamente as publicações científicas sobre tratamento farmacológico e vacinas para a COVID-19. Dessa forma, são realizadas buscas estruturadas em bases de dados biomédicas, referente ao dia anterior desse informe. Não são incluídos estudos pré-clínicos (in vitro, in vivo, in silico). A frequência dos estudos é demonstrada de acordo com a sua classificação metodológica (revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, coortes, entre outros). Para cada estudo é apresentado um resumo com avaliação da qualidade metodológica. Essa avaliação tem por finalidade identificar o grau de certeza/confiança ou o risco de viés de cada estudo. Para tal, são utilizadas ferramentas já validadas e consagradas na literatura científica, na área de saúde baseada em evidências. Cabe ressaltar que o documento tem caráter informativo e não representa uma recomendação oficial do Ministério da Saúde sobre a temática. Foram encontrados 11 artigos e 7 protocolos.

Enoxaparina para gestantes com trombofilia / Enoxaparin for pregnant women with thrombophilia

CONTEXTO: Gestantes com trombofilia com ou sem causas hereditárias associadas. TECNOLOGIA: Enoxaparina sódica. INDICAÇÃO: Gestantes e puérperas com trombofilia. PERGUNTA: A enoxaparina é mais eficaz, efetiva e segura em comparação ao ácido acetilsalicílico (AAS) em mulheres grávidas com trombofilia? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foram incluídos uma revisão sistemática (RS), dois Ensaios Clínicos Randomizados (ECR) e duas coortes (ambas não concorrentes). A RS de De Jong et al., 2013 (alta qualidade metodológica) demonstrou que, nas gestantes com história de aborto, houve um número significativamente maior de nascidos vivos no grupo tratado com enoxaparina, quando comparado ao grupo do AAS. O ECR de Elmahashi et al., 2014 (moderada qualidade metodológica) relatou superioridade da enoxaparina associada ao AAS, quando comparado ao AAS isolado para os desfechos número de abortos e número de nascidos vivos. O ECR de Gris et al., 2004 (moderada qualidade metodológica) relatou que o uso da enoxaparina em gestantes resultou em um número maior de nascidos vivos quando comparado ao AAS, sendo a diferença estatisticamente significante. A coorte conduzida por Bar et al., 2000 (baixa qualidade metodológica) constatou que, quanto ao potencial teratogênico, não houveram diferenças estatisticamente significantes entre enoxaparina e AAS. A coorte de Merviel et al., 2017 (baixa qualidade metodológica) mostrou superioridade estatisticamente significante da enoxaparina associada ao AAS para os desfechos número de nascidos vivos e taxa de aborto no 1° trimestre de gestação, quando comparado ao AAS isolado. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Foi conduzida avaliação econômica do tipo árvore de decisão, a perspectiva adotada foi a do SUS e o horizonte temporal utilizado foi o de uma gestação (40 semanas ­ 280 dias). O desfecho de efetividade considerado foi o sucesso da gestação, com o nascimento a termo ou pré-termo. Foram também considerados os eventos aborto e morte intrauterina. A análise de custo-efetividade mostrou que o uso da enoxaparina em comparação com AAS custaria R$3.466,42 a mais para o tratamento de cada gestante com trombofilia, sendo a razão de custo efetividade incremental de R$11.074,81 por nascido vivo. A estratégia AAS + Enoxaparina foi dominada, pois apresentou maior custo e menor efetividade que a Enoxaparina isoladamente. A análise de sensibilidade mostrou que a variável que mais altera o resultado final é o custo da enoxaparina. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Realizou-se análise de impacto orçamentário em um horizonte temporal de 5 anos. Assumiu-se um market share inicial de 20% para a enoxaparina, com incrementos anuais no mesmo valor, chegando a 100% no quinto ano. A estimativa de impacto orçamentário decorrente da incorporação de enoxaparina pode variar entre R$ 7.839.022,67 a R$ 17.739.592,58 milhões de reais em 5 anos. CONSIDERAÇÕES FINAIS: As evidências elencadas nesse relatório demonstram superioridade da enoxaparina em relação ao AAS para o maior número de nascidos vivos, e, consequentemente menor taxa de abortos, entre as gestantes trombofílicas. No que diz respeito aos eventos adversos, não se observa diferença entre as alternativas. Destaca-se que a bula da enoxaparina não possui indicação para o uso em mulheres gestantes e apresenta categoria de risco C na gravidez. O uso off-label da enoxaparina para profilaxia do TEV em gestantes, entretanto, já está consolidado na prática médica. CONSULTA PÚBLICA: O Relatório de Recomendação da CONITEC "Enoxaparina para gestantes com trombofilia" foi disponibilizado por meio da Consulta Pública nº 59/2017 entre os dias 25/10/2017 e 13/11/2017. Foram recebidas 83 contribuições, sendo 4 contribuições técnicocientíficas e 79 de experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Do total de contribuições, 96,4% (n = 80) concordaram totalmente, 2,4% (n = 2) concordaram parcialmente e 1,2% (n = 1) discordaram parcialmente da recomendação preliminar da CONITEC. Nenhuma sugestão ou oposição à incorporação da Enoxaparina foi relatada, a única contribuição parcialmente discordante referia-se a burocracia envolvida no acesso ao medicamento. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na 62ª reunião ordinária, no dia 07 de dezembro de 2017, deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação da enoxaparina sódica 40 mg/0,4 mL para o tratamento de gestantes com trombofilia. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 316/2017. DECISÃO: Incorporar a enoxaparina sódica 40 mg/ 0,4 mL para o tratamento de gestantes com trombofilia no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, dada pela Portaria nº 10, publicada no DOU nº 18, do dia 25 de janeiro de 2018, seção 1, pág. 124.